Les memòries d'En Jaumet és un conte breu que vaig escriure farà un parell d'anys per intentar explicar alguns dels problemes que se'ns presenta als professionals assistencials amb la Història clínica. El publico aquí:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Prenguis això i torni a veure’m en quinze dies.
En Jaumet es va llevar de la cadira, va saludar al metge, el Dr. Malagelada, i se’n va anar del despatx amb la recepta. El metge li havia dit que el refredat que tenia havia empitjorat el seu asma i ara caminava cap a la farmàcia a comprar els medicaments.
Feia temps, més de la meitat dels seus 35 anys, que a En Jaumet li havien dit que tenia asma. Des de llavors havia anat trampejant amb els medicaments, les vacunes i les visites als metges privats que, bé o malament, li havien recomanat. Un parell de vegades havia sofert unes crisis d’ofec important i, encara ara, quan hi pensava, notava una suor freda al clatell i un principi de tremolor. Sabia molt bé que volia dir això.
Era neguit.
Tot i que havia buscat per Internet i a les biblioteques qualsevol informació sobre l’asma no veia clar què tenia. També havia preguntat als metges i, tot i que li havien contestat, no estava segur d’entendre-ho.
Va comprar els medicaments i va tornar cap a casa. Quan hi va arribar se’ls va prendre i, preocupat encara, va anar al seu arxivador. Allà va trobar els dos informes que el seu metge li va fer quan ell els va demanar. En un mateix paper de receptes, el metge explicava que tenia asma i que precisava de fer medicació constant.
Res més.
- Doncs continuo sense entendre-ho –va pensar- ara me’n recordo de tot el que m’ha passat, però d’aquí uns anys...
Com sempre que no hi veia cap sortida, va decidir canviar de pensament. Els medicaments començaven a fer el seu efecte i es trobava millor. Va decidir sortir a donar un tomb.
Al poc de caminar es va veure reflectit al vidre del aparador d’una llibreria.
- Mira! El llibre de memòries d’aquell polític que tant anuncien per la televisió i la radio.
Va entrar a la llibreria i després de follejar el llibre se’l va comprar. En sortir es va dirigir cap a un cafè, i va demanar un te. Al cap de poca estona, mentre llegia el llibre, va sentir un xiulet dins del pit.
- Ja hi tornem a ser –va pensar buscant els inhaladors- deu ser el fum del tabac que hi ha aquí dins.
Va pagar i va marxar cap a casa.
Allà, sense fum i amb l’efecte dels inhaladors es va trobar millor. Va continuar llegint fins que, al cap d’una estona, una idea s’anava configurant a la seva ment.
- M’agradaria poder recordar tots els aspectes de la meva malaltia, de la mateixa manera que aquest polític recorda els seus fets i aventures.
Va mirar la contraportada i va veure que, tot i que les memòries eren les del polític, la redacció l’havia fet una altra persona: l’autor del llibre, la qual havia treballat amb el polític per recopilar els seus records.
- Però una cosa es recordar aspectes concrets de la teva vida i una altra els aspectes tècnics, per exemple: podré recordar que m’ofego si hi ha fum a l’aire, però no perquè em canvien de medicació o em fan tal o qual prova.
Va tornar a mirar la contraportada del llibre i ho va veure clar de cop.
- Necessito algú que em recopili les dades tècniques i que me les escrigui, –va concloure- després ja ho complementaré amb els meus records. Millor encara! Començaré a escriure les meves memòries ara. No quan sigui vell. Faré una mena de diari amb dos tipus de dades: les tècniques i les vivències. Però qui em facilitarà les dades tècniques?
Va deixar el llibre i se’n va anar a l’ordinador. Quan va estar llest va buscar informació. Després de donar-hi moltes voltes va extreure aquestes dades:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b. La autorización de ingreso.
c. El informe de urgencia.
d. La anamnesis y la exploración física.
e. La evolución.
f. Las órdenes médicas.
g. La hoja de interconsulta.
h. Los informes de exploraciones complementarias.
i. El consentimiento informado.
j. El informe de anestesia.
k. El informe de quirófano o de registro del parto.
l. El informe de anatomía patológica.
m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n. La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ. El gráfico de constantes.
o. El informe clínico de alta.
Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
I, de cop i volta, ho va veure clar. La part tècnica del seu diari i, posteriorment, les seves memòries seria la seva història clínica i les persones que l’escriurien serien “los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos”, ja que “La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.”
- Però al meu metge ja li he demanat dues vegades un informe escrit i m’ha donat un telegrama escrit en un paper de recepta. Amb això no faig res. I si canvio de metge?
Va estar una bona estona donant-li voltes i, al final va decidir que no sols canviaria de metge sinó també de forma.
Aniria a l’Hospital!
Dit i fet! Va sortir i es dirigir al Hospital que li pertocava. Quan va entrar es va informar i es va adreçar al taulell on deia: “Admissions”.
- Bona dia –va dir- voldria una visita per l’especialista de l’asma.
- Havia estat abans a la consulta externa?
- No, però he vingut dues vegades d’Urgències.
- Nom?
Cinc minuts més tard tenia un paper a la ma que deia que, en poques setmanes, hauria de passar per la consulta nº 13.
- Em faran una història clínica on aniran escrivint tot el que em vagi passant. Només cal que, de tant en tant, em facilitin una còpia i ja tindré el informe tècnic que em cal.
Quan va tornar a casa, va trucar al seu metge i, tot agraint-li el seu servei li va dir que, a partir d’ara es visitaria a l’Hospital.
- Pensi, Jaumet, -li va dir el metge- que està pendent d’una revisió de la medicació en quinze dies.
- No pateixi, doctor, ja la faré a l’Hospital.
- Bé, doncs, que vagi bé.
- Adéu siau i gràcies per tot.
Però En Jaumet no li va dir que la visita amb l’especialista la tenia dos mesos més tard.
Cinc setmanes després, quan encara en faltaven tres per la visita al metge, En Jaumet es va trobar malament, tot de sobte, una nit. Es va despertar amb sensació d’ofec i xiulets. No podia estar estirat i es va tenir que llevar. Ja portava un parell de dies refredat, però no havia tingut ofec. Amb dificultat va anar a la farmaciola i va treure els inhaladors. Assegut a una cadira amb les mans a la taula va esperar la millora.
- Sembla que no acaben de fer-me efecte, els inhaladors. Me’n posaré un altra dosi.
Però la millora esperada no apareixia, ans al contrari semblava que l’ofec era cada cop més fort.
- Me’n vaig a l’Hospital, d’Urgències.
Un veí, amb el qual tenia una forta amistat, el va ajudar a arribar a l’Hospital. A Urgències el van agafar ràpidament, li van fer proves i li van posar un tractament que, en poca estona, va fer el seu efecte i es va trobar millor. Però el xiulets no van desaparèixer del tot.
- Les proves que li hem fet, Jaumet, i l’evolució del tractament confirmen que cal que estigui ingressat a planta uns dies fins a la recuperació complerta –va dir-li el metge d’Urgències.
- Molt bé. Moltes gràcies!. De fet tinc hora amb l’especialista del pulmó d’aquí a tres setmanes.
- Ah sí? Doncs no hi ha res a la Història Clínica.
- És que és la primera visita.
- És clar! Així s’explica. Bé, doncs, vaig a preparar-li l’ ingrés.
- D’això... Doctor, això vol dir que està escrivint la meva historia clínica?
- Naturalment, Jaumet, Hi escrivim tot el que li fem i com va evolucionant.
En Jaumet estava satisfet. No solament perquè havia millorat, sinó perquè els redactors de la seva història clínica ja s’havien posat a la feina.
Quatre dies més tard li van dir que ja se’n podia anar cap a casa.
- I no oblidi la visita que té amb l’especialista d’aquí uns dies.
- I ara! No pateixi.
- Miri –va dir el metge, lliurant-li unes receptes oficials- això és el que té que prendre fins llavors. Haurà de passar per Admissions a signar l’alta i li donaran l’informe d’alta. Recordi de portar-lo per què l’especialista el vegi.
- Faltaria més, doctor!
Fabulós!, Sense xiulets i amb l’informe d’alta!
Va anar a Admissions i mentre feia cua no va poder obviar sentir la conversa de la persona d’edat que tenia davant seu amb l’empleada, una persona jove amb un embaràs que prou avançat.
- Així, senyoreta, què haig de fer amb aquest paper?
- L’ha de donar al seu metge, així sabrà què li han fet mentre estava ingressada, iaia.
- Gràcies, maca!
- És curiós –va pensar En Jaumet- això de dir senyoreta per norma a qualsevol noia que t’atengui. Però si està a punt de parir!
- El següent!
- Bon dia, d’això... –com li dic?- senyora, m’han donat d’alta i... –li va lliurar la tarja identificativa.
- Tingui, els informes d’alta. –li va donar un sobre- Recordi que és pel seu metge.
- Sí, sí, és clar!
Per fi tenia un informe assistencial. L’escanejaria i el reservaria en una carpeta de l’ordinador. A final d’any, quan tingués una còpia de la seva història clínica ho posaria al seu diari personal.
No trobava la manera d’arribar a casa i veure què hi havia a l’informe.
Acomodat al sofà de casa va obrir el sobre. Hi havia dues fulles separades. En va agafar una sense mirar-s’ho gaire i va llegir.
Informe d’alta mèdica....
Hi havia el seu nom i dades personals, les dades d’un metge, i, al cos de la carta, una sèrie de capítols: antecedents, motiu de l’ ingrés, exploracions, etc. Acabava amb una sèrie de recomanacions.
Va mirar la carta satisfet tot pensant com ho faria per arxivar-la de tal manera que després les podés trobar fàcilment. Va recordar que hi havia un altre full. El va agafar i el va obrir.
Informe d’alta d’infermeria....
Les dades pròpies eren les mateixes hi havia les dades de dues infermeres i al cos de la carta una descripció, també capitulada. També hi havia antecedents, motiu de l’ ingrés i una sèrie de necessitats. També acabava amb una sèrie de recomanacions.
Però...
Va agafar l’altre informe i va comparar els antecedents. No eren els mateixos, o al menys no eren exactes. El mateix es podia de les recomanacions. Es va obligar a mirar les dades personals, no fos que hi hagués un error. No! Els seu nom hi era a ambdós fulls.
- No ho entenc. Tinc dos fulls d’alta? I no concorden? Com pot ser? Quin és el que val? I perquè dos, si només sóc jo sol i només he fet un ingrés?
Va deixar les cartes i va anar a l’ordinador. Un cop obert va recuperar la llei que havia estudiat setmanes abans.
- A veure que hi diu?
Artículo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina elartículo 3. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas.
Artículo 3. Las definiciones legales.
A efectos de esta Ley se entiende por:
· ...
· Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
- O sia que el que val és el primer, el que ha escrit el metge. Però la informació que aporta la infermera complementa la del metge. Sembla que un sense l’altra no estan prou complets. I, què passa amb les contradiccions? Deu ser que, amb les preses hi ha errors. Deu ser això. Segur que és això!
Va guardar els informes en un arxiu i va obrir una base de dades a l’ordinador on en va registrar la entrada dels documents.
Estava cansat. Va sopar una mica i se’n va anar a dormir.
Al dia següent va anar a fer un passeig i va reflexionar sobre el tema. Ara, descansat, no veia tant clar.
- És igual. No té més importància –va pensar.
Sense saber massa bé cóm es va veure un altre cop a l’aparador de la llibreria on havia comprat les memòries d’aquell polític. D’allà estant va veure que anunciaven una nova edició d’un antic llibre que va ser èxit de vendes fa molts anys: ¿Arde París? Recordava que el seu pare el tenia a la biblioteca, però no l’havia llegit mai, de gruixut que era. Li va fer gràcia i va entrar-hi. Ara, que tenia temps el llegiria.
Quan va sortir va desembolicar el paquet i va mirar el llibre, assegut a un banc. Tenia dos autors: Dominique Lapierre i Larry Collins.
- Mira! Dos autors. No és massa freqüent.
Va follejar el llibre i va resultar que tenia l’estructura clàssica del les novel·les: un seguit de capítols. No va detectar res que indiqués que els autors eres dos.
Immediatament va recordar els informes d’alta de l’Hospital.
- Si la història clínica és meva i està escrita per diversos professionals sanitaris, com és que cadascun em fa un informe diferent? És que cada autor ha de fer la seva part del llibre de manera independent? Si és així serien dos llibres separats i independents; o, el que és el mateix: dues històries clíniques independents. Si no és així hauria d’haver un sol informe d’alta on hi hagués la informació dels dos autors, com ara el llibre que tinc a les mans. Continuo sense entendre-ho.
Uns quinze dies més tard va tornar a l’Hospital, a la consulta del pneumòleg. Va arribar deu minuts abans de l’hora i va asseure’s a la sala d’espera que li van indicar. Dos minuts abans de l’hora va sortir una infermera i el va cridar pel nom. Es va llevar i va entrar al consultori.
- Segui, Jaumet.
- Gràcies.
- Què li passa?
- És que tinc asma i voldria que em visités, doctora.
- No, Jaumet, no! Jo sóc la infermera. Ja sé que té asma, he vist la història clínica d’infermeria de la planta. Li haig de fer unes proves abans de que el vegi el doctor. Fa molt que té l’asma?
- Ja fa molts anys... –la infermera era una dona madura que semblava molt competent.
- Serà “senyoreta”, també? –va somriure.
La infermera li va fer una sèrie inacabable de preguntes, el va fer bufar per un aparell i algunes proves més. En acabar li va dir que s’esperés una estona a fora i que tot seguit el visitaria el metge.
Va tenir que esperar 10 minuts més i una altra infermera, més joveneta, el va cridar per una porta diferent. Va entrar i es va trobar amb un metge que el saludava.
- Bon dia Jaumet, com es troba?
- Millor, gràcies. Vaig estar ingressat fa unes tres setmanes...
- Sí ja he consultat la història clínica de medicina interna. –va interrompre el metge- Li han anat bé els medicaments que ha pres?
- Sembla que sí.
- A veure, des de quan té asma?
Al migdia estava de nou a casa amb el llibre i dos papers: un del metge i un altre de la infermera. Se sentia confós.
- No entenc res. Cadascun ha consultat la “seva” història clínica. Tots dos m’ha preguntat des de quan tenia asma. Crec recordar que aquesta pregunta ja me la van fer quan vaig ingressar. Què no ho van apuntar?
Per un moment va a tornar a sentir el neguit. Al marge de l’assistència sanitària que li poguessin donar a l’Hospital, ell volia que li escriguessin les seves memòries tècniques. Si no apunten les coses quin tipus de diari tècnic tindria? I si les apunten, perquè fan sempre les mateixes preguntes. I a més, que no es parlen entre ells?
A la televisió la majoria dels anuncis eren de joguines i de perfums. S’acostaven els Nadals i el canvi d’any. Com que no tenia cap més visita programada fins al febrer de l’any següent i havia decidit fer una recopilació anual de la història clínica va pensar que no hi havia cap motiu per no demanar-la ara mateix.
Va consultar la web d l’Hospital per veure com s’havia de fer.
Cap informació.
Va trucar per telèfon.
- Ha d’anar a arxius i l’informaran.
Al dia següent, a primera hora, es presentava a l’Hospital. Li van indicar on eren els arxius. I cop allí va demanar una còpia de la seva Història Clínica.
- Cap problema. Cal emplenar aquest formulari i d’aquí uns dies li donarem aquí mateix.
- Tampoc ha estat gaire difícil –va pensar quan tornava cap a casa.
Els següents dies van passar lentament. Va estar pensant com aprofitaria la informació que li donarien i com encaixaria això amb el diari, preludi de les seves memòries, que estava escrivint. Va decidir que escanejaria el que li donessin per tal de no interpretar res i conservar l’estructura original. Faria com el polític, es limitaria a dictar i els autors farien el llibre.
Poc abans de Nadal va tornar a arxius amb el resguard que li van donar. Immediatament li van donar un sobre gran amb papers. Al sobre es podia llegir el seu nom i una sèrie de dades. Agraint la feina se’n va tornar cap a casa.
Quan va obrir el sobre va veure que hi havia varis fulls. Va reconèixer el informe d’alta que li havia fer el metge durant l’ ingrés i d’altres fulls. Tots escrits per un metge o un altre. Proves de laboratori, informes de radiografies, notes d’urgències.
Va intentar ordenar-ho d’una forma coherent i, quan va quedar satisfet, va escanejar els fulls i els va guardar.
Però...hi havia quelcom que l’amoïnava.
Va tardar en adonar-se.
- Quan em van donar d’alta em van donar dos informes d’alta. Quan vaig anar a visitar-me la infermera va dir que havia consultat la història clínica d’infermeria de la planta. Aquí no hi ha res que estigui escrit per les infermeres. Així, doncs, falta informació.
Va tornar a departament d’arxius de l’Hospital i va demanar el què volia. La persona que el va atendre li va dir que la història clínica d’infermeria tenia un format diferent a la dels metges.
- I què? Jo vull la meva història clínica. –va dir tot recalcant la paraula “meva”
- Es que no li podem donar. Són tot dades d’una base de dades.
- Bé. Doncs donin-me aquest dades.
- És que aquí no les tenim.
- On són?
- A Sistemes d’Informació.
- I on m’haig de dirigir?
- No atenen als usuaris –li va donar una adreça.
Es va dirigir a Sistemes d’Informació. Allò no s’assemblava res a un Hospital. Eren unes oficines. Quan va explicar el què volia li van dir que la informació que extreien de les bases de dades anava adreçada als professionals.
- I a quin professional m’haig de dirigir, llavors?
- Vol les dades d’infermeria?
- No!. Vull les meves dades.
- Però és que una cosa és la història dels metges i una altra la de les infermeres.
En Jaumet començava a sentir xiulets.
- Com ho haig de fer per parlar amb el director de l’Hospital?
- Vol parlar amb el Director Mèdic o d’Infermeria?
Va buscar per les butxaques els inhaladors.
Al dia següents va anar a veure al Director d’Atenció al Usuari i li va exposar el tema.
- Miri. He demanat una còpia de la meva història clínica i m’ha donat això –va dir-li lliurant-li els documents- , falta el que m’han escrit les infermeres. Però m’ha dit que les infermeres no escriuen gairebé res, sinó que registren dades i que aquestes dades no me les poden donar. Només tinc l’informe d’alta que em va fer la infermera de la planta, però no les anotacions que van fer les infermeres durant l’ ingrés. Què haig de fer per aconseguir-les?
- És que, Jaumet, com molt bé diu les infermeres registren una sèrie de dades.
- Doncs és que vull.
- Però és que no acostumem a extreure dades de cada malalt. Les consultem a la pantalla de l’ordinador si cal, però no extraiem informes de cada malalt.
- Llavors perquè registren les dades? –en Jaumet estava sorprès.
- Per què després Infermeria treu llistat de malalts amb característiques similars.
- I perquè serveix això?
- Així Infermeria sap quans malalts han tingut al torn de mati amb asma, per exemple. O quans malalt tenen el peak flow alterat cada mes.
- Molt bé, però jo vull saber les meves dades.
- ...
Al final el Director li va dir que li enviarien a casa les seves dades d’Infermeria.
Una setmana més tard tenia un avis de correus. A la oficina li van donar un sobre que ja li era familiar. No va espera a arribar a casa. Allà mateix va obrir-lo.
- Què és això?
Hi havia unes taules amb dades de temperatura, tensió arterial; captures de pantalla d’un formularis complicats i mig emplenats.
- Bé, almenys tinc les dades –va sospirar.
Però quan va voler encaixar aquestes taules amb la resta de la història clínica que tenia no va saber-ho fer. Faltaven peces al trencaclosques.
Pocs dies més tard va tornar a veure al Director d’Atenció a l’Usuari.
- No hi ha manera de lligar una cosa amb l’altre. Els metges escriuen, més o menys, cada dia uns comentaris i les infermeres registren dades, i no totes. Com és això?
- És que la història clínica de medicina es diferent de la de infermeria i...
- Perdoni –el va interrompre En Jaumet- però jo em pensava que la història clínica devia ser única.
- I ho és.
- Doncs no ho entenc. Que no em diu que n’hi ha una de medicina i que és diferent a la d’infermeria?
- Sí, però només hi ha una història, amb un sol número d’identificació.
- I de qui és aquesta història?
- Del malalt, es a dir, seva Jaumet, pel que fa a les dades que s’hi escriuen. I la custodiem nosaltres a l’Hospital.
- Que em pren el pèl? Que no m’acaba de dir que és de “medicina” i d’”infermeria”?
- És una forma de parlar.
- Miri, potser és una forma de parlar, però també potser caldria canviar aquesta forma de parlar. Perquè jo penso que és un autèntic sentiment de propietat. Segons la llei, la història clínica, bé la informació que emmagatzema, és meva i me l’escriuen una sèrie de professionals. El conjunt de tots aquest escrits és la “meva” història clínica i és a mi a qui ha de servir. Si alguns d’aquest professionals vol ajuntar varis malalts per a fer estudis o per qualsevol altre motiu, no hi tinc cap inconvenient, sempre que l’objectiu primari estigui cobert. A més els diversos professionals no es comuniquen entre ells ni un es digna llegir els que els altres escriuen. Sap la quantitat de temps que es perd amb això? I la descoordinació que hi ha? Ha vist que els informes d’alta aporten informació incongruent? No em digui que és una forma de parlar. És una forma de pensar! I és totalment il·lògica i en contra dels dret de l’usuari. Dels meus drets! Tingui! Li regalo!
Va aixecar-se de la cadira, li va deixar el llibre ¿Arde París? Sobre la taula del Director i se’n va anar tot pensant amb el Dr. Malagelada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Prenguis això i torni a veure’m en quinze dies.
En Jaumet es va llevar de la cadira, va saludar al metge, el Dr. Malagelada, i se’n va anar del despatx amb la recepta. El metge li havia dit que el refredat que tenia havia empitjorat el seu asma i ara caminava cap a la farmàcia a comprar els medicaments.
Feia temps, més de la meitat dels seus 35 anys, que a En Jaumet li havien dit que tenia asma. Des de llavors havia anat trampejant amb els medicaments, les vacunes i les visites als metges privats que, bé o malament, li havien recomanat. Un parell de vegades havia sofert unes crisis d’ofec important i, encara ara, quan hi pensava, notava una suor freda al clatell i un principi de tremolor. Sabia molt bé que volia dir això.
Era neguit.
Tot i que havia buscat per Internet i a les biblioteques qualsevol informació sobre l’asma no veia clar què tenia. També havia preguntat als metges i, tot i que li havien contestat, no estava segur d’entendre-ho.
Va comprar els medicaments i va tornar cap a casa. Quan hi va arribar se’ls va prendre i, preocupat encara, va anar al seu arxivador. Allà va trobar els dos informes que el seu metge li va fer quan ell els va demanar. En un mateix paper de receptes, el metge explicava que tenia asma i que precisava de fer medicació constant.
Res més.
- Doncs continuo sense entendre-ho –va pensar- ara me’n recordo de tot el que m’ha passat, però d’aquí uns anys...
Com sempre que no hi veia cap sortida, va decidir canviar de pensament. Els medicaments començaven a fer el seu efecte i es trobava millor. Va decidir sortir a donar un tomb.
Al poc de caminar es va veure reflectit al vidre del aparador d’una llibreria.
- Mira! El llibre de memòries d’aquell polític que tant anuncien per la televisió i la radio.
Va entrar a la llibreria i després de follejar el llibre se’l va comprar. En sortir es va dirigir cap a un cafè, i va demanar un te. Al cap de poca estona, mentre llegia el llibre, va sentir un xiulet dins del pit.
- Ja hi tornem a ser –va pensar buscant els inhaladors- deu ser el fum del tabac que hi ha aquí dins.
Va pagar i va marxar cap a casa.
Allà, sense fum i amb l’efecte dels inhaladors es va trobar millor. Va continuar llegint fins que, al cap d’una estona, una idea s’anava configurant a la seva ment.
- M’agradaria poder recordar tots els aspectes de la meva malaltia, de la mateixa manera que aquest polític recorda els seus fets i aventures.
Va mirar la contraportada i va veure que, tot i que les memòries eren les del polític, la redacció l’havia fet una altra persona: l’autor del llibre, la qual havia treballat amb el polític per recopilar els seus records.
- Però una cosa es recordar aspectes concrets de la teva vida i una altra els aspectes tècnics, per exemple: podré recordar que m’ofego si hi ha fum a l’aire, però no perquè em canvien de medicació o em fan tal o qual prova.
Va tornar a mirar la contraportada del llibre i ho va veure clar de cop.
- Necessito algú que em recopili les dades tècniques i que me les escrigui, –va concloure- després ja ho complementaré amb els meus records. Millor encara! Començaré a escriure les meves memòries ara. No quan sigui vell. Faré una mena de diari amb dos tipus de dades: les tècniques i les vivències. Però qui em facilitarà les dades tècniques?
Va deixar el llibre i se’n va anar a l’ordinador. Quan va estar llest va buscar informació. Després de donar-hi moltes voltes va extreure aquestes dades:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b. La autorización de ingreso.
c. El informe de urgencia.
d. La anamnesis y la exploración física.
e. La evolución.
f. Las órdenes médicas.
g. La hoja de interconsulta.
h. Los informes de exploraciones complementarias.
i. El consentimiento informado.
j. El informe de anestesia.
k. El informe de quirófano o de registro del parto.
l. El informe de anatomía patológica.
m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n. La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ. El gráfico de constantes.
o. El informe clínico de alta.
Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
I, de cop i volta, ho va veure clar. La part tècnica del seu diari i, posteriorment, les seves memòries seria la seva història clínica i les persones que l’escriurien serien “los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos”, ja que “La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.”
- Però al meu metge ja li he demanat dues vegades un informe escrit i m’ha donat un telegrama escrit en un paper de recepta. Amb això no faig res. I si canvio de metge?
Va estar una bona estona donant-li voltes i, al final va decidir que no sols canviaria de metge sinó també de forma.
Aniria a l’Hospital!
Dit i fet! Va sortir i es dirigir al Hospital que li pertocava. Quan va entrar es va informar i es va adreçar al taulell on deia: “Admissions”.
- Bona dia –va dir- voldria una visita per l’especialista de l’asma.
- Havia estat abans a la consulta externa?
- No, però he vingut dues vegades d’Urgències.
- Nom?
Cinc minuts més tard tenia un paper a la ma que deia que, en poques setmanes, hauria de passar per la consulta nº 13.
- Em faran una història clínica on aniran escrivint tot el que em vagi passant. Només cal que, de tant en tant, em facilitin una còpia i ja tindré el informe tècnic que em cal.
Quan va tornar a casa, va trucar al seu metge i, tot agraint-li el seu servei li va dir que, a partir d’ara es visitaria a l’Hospital.
- Pensi, Jaumet, -li va dir el metge- que està pendent d’una revisió de la medicació en quinze dies.
- No pateixi, doctor, ja la faré a l’Hospital.
- Bé, doncs, que vagi bé.
- Adéu siau i gràcies per tot.
Però En Jaumet no li va dir que la visita amb l’especialista la tenia dos mesos més tard.
Cinc setmanes després, quan encara en faltaven tres per la visita al metge, En Jaumet es va trobar malament, tot de sobte, una nit. Es va despertar amb sensació d’ofec i xiulets. No podia estar estirat i es va tenir que llevar. Ja portava un parell de dies refredat, però no havia tingut ofec. Amb dificultat va anar a la farmaciola i va treure els inhaladors. Assegut a una cadira amb les mans a la taula va esperar la millora.
- Sembla que no acaben de fer-me efecte, els inhaladors. Me’n posaré un altra dosi.
Però la millora esperada no apareixia, ans al contrari semblava que l’ofec era cada cop més fort.
- Me’n vaig a l’Hospital, d’Urgències.
Un veí, amb el qual tenia una forta amistat, el va ajudar a arribar a l’Hospital. A Urgències el van agafar ràpidament, li van fer proves i li van posar un tractament que, en poca estona, va fer el seu efecte i es va trobar millor. Però el xiulets no van desaparèixer del tot.
- Les proves que li hem fet, Jaumet, i l’evolució del tractament confirmen que cal que estigui ingressat a planta uns dies fins a la recuperació complerta –va dir-li el metge d’Urgències.
- Molt bé. Moltes gràcies!. De fet tinc hora amb l’especialista del pulmó d’aquí a tres setmanes.
- Ah sí? Doncs no hi ha res a la Història Clínica.
- És que és la primera visita.
- És clar! Així s’explica. Bé, doncs, vaig a preparar-li l’ ingrés.
- D’això... Doctor, això vol dir que està escrivint la meva historia clínica?
- Naturalment, Jaumet, Hi escrivim tot el que li fem i com va evolucionant.
En Jaumet estava satisfet. No solament perquè havia millorat, sinó perquè els redactors de la seva història clínica ja s’havien posat a la feina.
Quatre dies més tard li van dir que ja se’n podia anar cap a casa.
- I no oblidi la visita que té amb l’especialista d’aquí uns dies.
- I ara! No pateixi.
- Miri –va dir el metge, lliurant-li unes receptes oficials- això és el que té que prendre fins llavors. Haurà de passar per Admissions a signar l’alta i li donaran l’informe d’alta. Recordi de portar-lo per què l’especialista el vegi.
- Faltaria més, doctor!
Fabulós!, Sense xiulets i amb l’informe d’alta!
Va anar a Admissions i mentre feia cua no va poder obviar sentir la conversa de la persona d’edat que tenia davant seu amb l’empleada, una persona jove amb un embaràs que prou avançat.
- Així, senyoreta, què haig de fer amb aquest paper?
- L’ha de donar al seu metge, així sabrà què li han fet mentre estava ingressada, iaia.
- Gràcies, maca!
- És curiós –va pensar En Jaumet- això de dir senyoreta per norma a qualsevol noia que t’atengui. Però si està a punt de parir!
- El següent!
- Bon dia, d’això... –com li dic?- senyora, m’han donat d’alta i... –li va lliurar la tarja identificativa.
- Tingui, els informes d’alta. –li va donar un sobre- Recordi que és pel seu metge.
- Sí, sí, és clar!
Per fi tenia un informe assistencial. L’escanejaria i el reservaria en una carpeta de l’ordinador. A final d’any, quan tingués una còpia de la seva història clínica ho posaria al seu diari personal.
No trobava la manera d’arribar a casa i veure què hi havia a l’informe.
Acomodat al sofà de casa va obrir el sobre. Hi havia dues fulles separades. En va agafar una sense mirar-s’ho gaire i va llegir.
Informe d’alta mèdica....
Hi havia el seu nom i dades personals, les dades d’un metge, i, al cos de la carta, una sèrie de capítols: antecedents, motiu de l’ ingrés, exploracions, etc. Acabava amb una sèrie de recomanacions.
Va mirar la carta satisfet tot pensant com ho faria per arxivar-la de tal manera que després les podés trobar fàcilment. Va recordar que hi havia un altre full. El va agafar i el va obrir.
Informe d’alta d’infermeria....
Les dades pròpies eren les mateixes hi havia les dades de dues infermeres i al cos de la carta una descripció, també capitulada. També hi havia antecedents, motiu de l’ ingrés i una sèrie de necessitats. També acabava amb una sèrie de recomanacions.
Però...
Va agafar l’altre informe i va comparar els antecedents. No eren els mateixos, o al menys no eren exactes. El mateix es podia de les recomanacions. Es va obligar a mirar les dades personals, no fos que hi hagués un error. No! Els seu nom hi era a ambdós fulls.
- No ho entenc. Tinc dos fulls d’alta? I no concorden? Com pot ser? Quin és el que val? I perquè dos, si només sóc jo sol i només he fet un ingrés?
Va deixar les cartes i va anar a l’ordinador. Un cop obert va recuperar la llei que havia estudiat setmanes abans.
- A veure que hi diu?
Artículo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina elartículo 3. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas.
Artículo 3. Las definiciones legales.
A efectos de esta Ley se entiende por:
· ...
· Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
- O sia que el que val és el primer, el que ha escrit el metge. Però la informació que aporta la infermera complementa la del metge. Sembla que un sense l’altra no estan prou complets. I, què passa amb les contradiccions? Deu ser que, amb les preses hi ha errors. Deu ser això. Segur que és això!
Va guardar els informes en un arxiu i va obrir una base de dades a l’ordinador on en va registrar la entrada dels documents.
Estava cansat. Va sopar una mica i se’n va anar a dormir.
Al dia següent va anar a fer un passeig i va reflexionar sobre el tema. Ara, descansat, no veia tant clar.
- És igual. No té més importància –va pensar.
Sense saber massa bé cóm es va veure un altre cop a l’aparador de la llibreria on havia comprat les memòries d’aquell polític. D’allà estant va veure que anunciaven una nova edició d’un antic llibre que va ser èxit de vendes fa molts anys: ¿Arde París? Recordava que el seu pare el tenia a la biblioteca, però no l’havia llegit mai, de gruixut que era. Li va fer gràcia i va entrar-hi. Ara, que tenia temps el llegiria.
Quan va sortir va desembolicar el paquet i va mirar el llibre, assegut a un banc. Tenia dos autors: Dominique Lapierre i Larry Collins.
- Mira! Dos autors. No és massa freqüent.
Va follejar el llibre i va resultar que tenia l’estructura clàssica del les novel·les: un seguit de capítols. No va detectar res que indiqués que els autors eres dos.
Immediatament va recordar els informes d’alta de l’Hospital.
- Si la història clínica és meva i està escrita per diversos professionals sanitaris, com és que cadascun em fa un informe diferent? És que cada autor ha de fer la seva part del llibre de manera independent? Si és així serien dos llibres separats i independents; o, el que és el mateix: dues històries clíniques independents. Si no és així hauria d’haver un sol informe d’alta on hi hagués la informació dels dos autors, com ara el llibre que tinc a les mans. Continuo sense entendre-ho.
Uns quinze dies més tard va tornar a l’Hospital, a la consulta del pneumòleg. Va arribar deu minuts abans de l’hora i va asseure’s a la sala d’espera que li van indicar. Dos minuts abans de l’hora va sortir una infermera i el va cridar pel nom. Es va llevar i va entrar al consultori.
- Segui, Jaumet.
- Gràcies.
- Què li passa?
- És que tinc asma i voldria que em visités, doctora.
- No, Jaumet, no! Jo sóc la infermera. Ja sé que té asma, he vist la història clínica d’infermeria de la planta. Li haig de fer unes proves abans de que el vegi el doctor. Fa molt que té l’asma?
- Ja fa molts anys... –la infermera era una dona madura que semblava molt competent.
- Serà “senyoreta”, també? –va somriure.
La infermera li va fer una sèrie inacabable de preguntes, el va fer bufar per un aparell i algunes proves més. En acabar li va dir que s’esperés una estona a fora i que tot seguit el visitaria el metge.
Va tenir que esperar 10 minuts més i una altra infermera, més joveneta, el va cridar per una porta diferent. Va entrar i es va trobar amb un metge que el saludava.
- Bon dia Jaumet, com es troba?
- Millor, gràcies. Vaig estar ingressat fa unes tres setmanes...
- Sí ja he consultat la història clínica de medicina interna. –va interrompre el metge- Li han anat bé els medicaments que ha pres?
- Sembla que sí.
- A veure, des de quan té asma?
Al migdia estava de nou a casa amb el llibre i dos papers: un del metge i un altre de la infermera. Se sentia confós.
- No entenc res. Cadascun ha consultat la “seva” història clínica. Tots dos m’ha preguntat des de quan tenia asma. Crec recordar que aquesta pregunta ja me la van fer quan vaig ingressar. Què no ho van apuntar?
Per un moment va a tornar a sentir el neguit. Al marge de l’assistència sanitària que li poguessin donar a l’Hospital, ell volia que li escriguessin les seves memòries tècniques. Si no apunten les coses quin tipus de diari tècnic tindria? I si les apunten, perquè fan sempre les mateixes preguntes. I a més, que no es parlen entre ells?
A la televisió la majoria dels anuncis eren de joguines i de perfums. S’acostaven els Nadals i el canvi d’any. Com que no tenia cap més visita programada fins al febrer de l’any següent i havia decidit fer una recopilació anual de la història clínica va pensar que no hi havia cap motiu per no demanar-la ara mateix.
Va consultar la web d l’Hospital per veure com s’havia de fer.
Cap informació.
Va trucar per telèfon.
- Ha d’anar a arxius i l’informaran.
Al dia següent, a primera hora, es presentava a l’Hospital. Li van indicar on eren els arxius. I cop allí va demanar una còpia de la seva Història Clínica.
- Cap problema. Cal emplenar aquest formulari i d’aquí uns dies li donarem aquí mateix.
- Tampoc ha estat gaire difícil –va pensar quan tornava cap a casa.
Els següents dies van passar lentament. Va estar pensant com aprofitaria la informació que li donarien i com encaixaria això amb el diari, preludi de les seves memòries, que estava escrivint. Va decidir que escanejaria el que li donessin per tal de no interpretar res i conservar l’estructura original. Faria com el polític, es limitaria a dictar i els autors farien el llibre.
Poc abans de Nadal va tornar a arxius amb el resguard que li van donar. Immediatament li van donar un sobre gran amb papers. Al sobre es podia llegir el seu nom i una sèrie de dades. Agraint la feina se’n va tornar cap a casa.
Quan va obrir el sobre va veure que hi havia varis fulls. Va reconèixer el informe d’alta que li havia fer el metge durant l’ ingrés i d’altres fulls. Tots escrits per un metge o un altre. Proves de laboratori, informes de radiografies, notes d’urgències.
Va intentar ordenar-ho d’una forma coherent i, quan va quedar satisfet, va escanejar els fulls i els va guardar.
Però...hi havia quelcom que l’amoïnava.
Va tardar en adonar-se.
- Quan em van donar d’alta em van donar dos informes d’alta. Quan vaig anar a visitar-me la infermera va dir que havia consultat la història clínica d’infermeria de la planta. Aquí no hi ha res que estigui escrit per les infermeres. Així, doncs, falta informació.
Va tornar a departament d’arxius de l’Hospital i va demanar el què volia. La persona que el va atendre li va dir que la història clínica d’infermeria tenia un format diferent a la dels metges.
- I què? Jo vull la meva història clínica. –va dir tot recalcant la paraula “meva”
- Es que no li podem donar. Són tot dades d’una base de dades.
- Bé. Doncs donin-me aquest dades.
- És que aquí no les tenim.
- On són?
- A Sistemes d’Informació.
- I on m’haig de dirigir?
- No atenen als usuaris –li va donar una adreça.
Es va dirigir a Sistemes d’Informació. Allò no s’assemblava res a un Hospital. Eren unes oficines. Quan va explicar el què volia li van dir que la informació que extreien de les bases de dades anava adreçada als professionals.
- I a quin professional m’haig de dirigir, llavors?
- Vol les dades d’infermeria?
- No!. Vull les meves dades.
- Però és que una cosa és la història dels metges i una altra la de les infermeres.
En Jaumet començava a sentir xiulets.
- Com ho haig de fer per parlar amb el director de l’Hospital?
- Vol parlar amb el Director Mèdic o d’Infermeria?
Va buscar per les butxaques els inhaladors.
Al dia següents va anar a veure al Director d’Atenció al Usuari i li va exposar el tema.
- Miri. He demanat una còpia de la meva història clínica i m’ha donat això –va dir-li lliurant-li els documents- , falta el que m’han escrit les infermeres. Però m’ha dit que les infermeres no escriuen gairebé res, sinó que registren dades i que aquestes dades no me les poden donar. Només tinc l’informe d’alta que em va fer la infermera de la planta, però no les anotacions que van fer les infermeres durant l’ ingrés. Què haig de fer per aconseguir-les?
- És que, Jaumet, com molt bé diu les infermeres registren una sèrie de dades.
- Doncs és que vull.
- Però és que no acostumem a extreure dades de cada malalt. Les consultem a la pantalla de l’ordinador si cal, però no extraiem informes de cada malalt.
- Llavors perquè registren les dades? –en Jaumet estava sorprès.
- Per què després Infermeria treu llistat de malalts amb característiques similars.
- I perquè serveix això?
- Així Infermeria sap quans malalts han tingut al torn de mati amb asma, per exemple. O quans malalt tenen el peak flow alterat cada mes.
- Molt bé, però jo vull saber les meves dades.
- ...
Al final el Director li va dir que li enviarien a casa les seves dades d’Infermeria.
Una setmana més tard tenia un avis de correus. A la oficina li van donar un sobre que ja li era familiar. No va espera a arribar a casa. Allà mateix va obrir-lo.
- Què és això?
Hi havia unes taules amb dades de temperatura, tensió arterial; captures de pantalla d’un formularis complicats i mig emplenats.
- Bé, almenys tinc les dades –va sospirar.
Però quan va voler encaixar aquestes taules amb la resta de la història clínica que tenia no va saber-ho fer. Faltaven peces al trencaclosques.
Pocs dies més tard va tornar a veure al Director d’Atenció a l’Usuari.
- No hi ha manera de lligar una cosa amb l’altre. Els metges escriuen, més o menys, cada dia uns comentaris i les infermeres registren dades, i no totes. Com és això?
- És que la història clínica de medicina es diferent de la de infermeria i...
- Perdoni –el va interrompre En Jaumet- però jo em pensava que la història clínica devia ser única.
- I ho és.
- Doncs no ho entenc. Que no em diu que n’hi ha una de medicina i que és diferent a la d’infermeria?
- Sí, però només hi ha una història, amb un sol número d’identificació.
- I de qui és aquesta història?
- Del malalt, es a dir, seva Jaumet, pel que fa a les dades que s’hi escriuen. I la custodiem nosaltres a l’Hospital.
- Que em pren el pèl? Que no m’acaba de dir que és de “medicina” i d’”infermeria”?
- És una forma de parlar.
- Miri, potser és una forma de parlar, però també potser caldria canviar aquesta forma de parlar. Perquè jo penso que és un autèntic sentiment de propietat. Segons la llei, la història clínica, bé la informació que emmagatzema, és meva i me l’escriuen una sèrie de professionals. El conjunt de tots aquest escrits és la “meva” història clínica i és a mi a qui ha de servir. Si alguns d’aquest professionals vol ajuntar varis malalts per a fer estudis o per qualsevol altre motiu, no hi tinc cap inconvenient, sempre que l’objectiu primari estigui cobert. A més els diversos professionals no es comuniquen entre ells ni un es digna llegir els que els altres escriuen. Sap la quantitat de temps que es perd amb això? I la descoordinació que hi ha? Ha vist que els informes d’alta aporten informació incongruent? No em digui que és una forma de parlar. És una forma de pensar! I és totalment il·lògica i en contra dels dret de l’usuari. Dels meus drets! Tingui! Li regalo!
Va aixecar-se de la cadira, li va deixar el llibre ¿Arde París? Sobre la taula del Director i se’n va anar tot pensant amb el Dr. Malagelada.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada